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病历书写管理制度

第一章总则

第一条为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规章，结合医疗机构实际诊疗工作特点，制定本制度。

第二条本制度适用于各级各类医疗机构的门（急）诊病历、住院病历书写、质量管控、归档及管理全流程，涉及医务人员包括执业医师、执业助理医师、实习医师、试用期医务人员、护理人员、医技人员及参与病历书写的其他卫生技术人员。

第三条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。

第四条病历书写应当严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第二章病历书写人员资质与职责

第五条病历书写人员资质要求：

（一）住院病历由具备相应执业资质的医务人员书写，其中首次病程记录、入院记录、手术记录、出院记录、死亡记录等重要诊疗文书应当由注册执业医师书写；

（二）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修