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《医院科室医疗质量季度分析会制度》

第一章总则

第一条制度背景与目的

医疗质量与安全是医院生存发展的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。为全面贯彻落实国家医疗卫生法律法规及相关政策要求，进一步强化科室一级的质量管理主体责任，建立常态化、规范化、精细化的医疗质量控制机制，特制定本制度。本制度旨在通过季度分析会这一载体，系统回顾科室在一定周期内的医疗运行情况，运用科学的数据分析工具，深入剖析医疗质量存在的隐患与短板，制定切实可行的整改措施，从而推动医疗质量持续改进，保障医疗安全，提升患者满意度。

第二条适用范围

本制度适用于医院所有临床、医技科室（以下统称科室）。各科室必须严格按照本制度要求，定期召开医疗质量与安全管理季度分析会。科室主任作为医疗质量第一责任人，必须亲自主持会议并把控会议质量。

第三条基本原则

季度分析会应坚持实事求是、数据驱动、问题导向、持续改进的原则。会议内容必须基于客观真实的临床数据和管理数据，避免凭经验、凭感觉的主观判断。在分析问题时，要透过现象看本质，深入查找制度、流程、系统及人员素质等方面的根本原因。整改措施要具体、可量化、有时限、责任到人，确保PDCA（计划-执行-检查-处理）循环有效落地。

第二章组织架构与职责

第四条会议参与人员构成

医疗质量季度分析会参会人员应当具有广泛的代表性和专业性，确保决策的全面性和执行力。核心参会人员包括：科室