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2026-2028年内科手卫生五时刻落实护理三年行动计划

为进一步落实《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）要求，精准锚定WHO手卫生“接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者周围环境后、接触患者后、接触血液体液后”五个核心时刻执行率，系统性降低内科住院患者医院感染发生率，提升护理服务安全性，结合我院内科系统（含呼吸内科、消化内科、心血管内科、神经内科、肾内科、内分泌科、风湿免疫科、老年医学科共8个病区）工作实际，制定本三年行动计划。

一、现状基线评估

（一）2025年手卫生核心指标完成情况

2025年全年内科系统共开展手卫生依从性暗访144次（每个病区每月1次，每次观察不少于30个手卫生时机），统计结果如下：

1.整体手卫生依从率为72.3%，其中接触血液体液后依从率最高（91.2%），接触患者周围环境后依从率最低（58.7%），清洁/无菌操作前依从率为69.4%、接触患者前为73.5%、接触患者后为82.1%。

2.手卫生正确率为78.4%，其中流动水洗手正确率75.2%，速干手消毒剂揉搓正确率81.6%，主要错误环节为揉搓时间不足（占错误案例的42.7%）、揉搓部位遗漏（指缝、指尖、拇指等，占38.1%）、洗手后二次污染（用手直接关闭水龙头，占19.2%）。

3.手卫生设施配置达标率为85.1%，存在的主要问题为17.2%的普通病房门口速