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护理查房记录54615

一、查房基本信息

查房日期：[具体日期，例如：2023年10月27日]

查房时间：[具体时间，例如：上午9:00]

查房地点：[具体科室及病房，例如：内科三病区305病房]

查房主持人：李护士长

参与人员：王护士（责任护士）、陈护士、刘护士、实习护士小张

患者床号：12床

患者姓名：张某

患者性别：男

患者年龄：[具体年龄，例如：68岁]

主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病

二、患者病情汇报（责任护士：王护士）

（一）目前主诉与一般情况

患者张某，因“咳嗽、咳痰、喘息加重伴发热3天”入院，今日为入院第5天。目前患者神志清楚，精神状态较前好转，仍有咳嗽，咳少量黄白色粘痰，活动后稍感喘息，无明显胸闷、胸痛。食欲尚可，睡眠一般，昨晚入睡困难，凌晨2点左右才人睡。大小便基本正常。

（二）生命体征（今日晨8:00）

体温：37.2℃

脉搏：88次/分，律齐

呼吸：20次/分，呼吸平稳，偶有浅促

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：在鼻导管吸氧2L/min状态下为94%

（三）主要阳性体征及辅助检查

肺部查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及少许湿性啰音，较入院时减少。

辅助检查：昨日复查血常规：白细胞计数及中性粒细胞百分比已降至正常范围。胸部CT提示：慢性支气管炎、肺气肿表现，双下肺炎症较前吸收。随机血糖：早