2026-2028年外科护理文书手术记录护理提质三年行动计划.docx

2026-2028年外科护理文书手术记录护理提质三年行动计划

一、行动背景

外科手术记录是医疗文书的核心组成部分，是手术过程的客观纪实，既是临床诊断治疗、后续护理方案制定的核心依据，也是医疗纠纷处置、医学科研教学、医保费用核查的法定凭证。当前我国外科手术记录护理相关内容存在共性短板：一是记录完整性不足，2025年全国二级以上医院外科护理质量抽样调查显示，32.7%的手术护理记录存在术中压疮风险评估遗漏、特殊体位护理措施未标注、植入物信息登记不全等问题；二是同质化水平偏低，不同层级护士、不同专科手术的记录要素偏差率达28.3%，三级医院术中出血量记录误差超过100ml的占比11.2%，二级医院达