急性肠胃炎病历单.docxVIP

急性肠胃炎病历单

门（急）诊病历

基本信息

姓名：张XX性别：男年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚

职业：互联网公司产品经理籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX小区12号楼3单元1002室

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：13XXXXXXXXX

紧急联系人：李XX（配偶）联系电话：13XXXXXXXXX

就诊时间：2024年05月18日14:27就诊科室：消化内科急诊

病案号：MZ202405180089过敏史：否认药物、食物过敏史吸烟史：否认饮酒史：平均每周饮酒1-2次，每次白酒约50ml或啤酒300ml，否认酗酒史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认腹部手术史，否认输血史，预防接种史随社会计划免疫进行。

家族史：父母均体健，否认家族遗传性消化系统疾病史，否认家族恶性肿瘤病史。

主诉

腹痛、腹泻伴恶心、呕吐12小时，加重2小时。

现病史

患者12小时前（2024年05月18日凌晨2:30左右）无明显诱因出现上腹部阵发性绞痛，疼痛无放射，程度中等，可耐受，伴恶心，随后出现腹泻，初始为黄色糊状便，后逐渐转为黄色稀水样便，无黏液脓血，无里急后重感，每次排便量约150-200ml，共排便6次，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，含隔夜进食的小龙虾、烧烤食物残渣，无咖啡色样物，无胆汁呕出