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YG—031：内镜室医院感染管理及消毒隔离制度

第一章总则

第一条制定目的

为规范医院内镜室医院感染管理、消毒隔离、内镜清洗消毒及诊疗全过程感染防控工作，严格落实内镜诊疗操作、器械洗消、环境消杀、物品存放等标准化管控措施，有效预防和控制内镜诊疗相关交叉感染、医源性感染，杜绝因内镜消毒不达标引发的院内感染事件，保障患者诊疗安全与医务人员职业安全。依据《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》《软式内镜清洗消毒技术规范》《医院感染管理办法》等国家规范标准，结合本院内镜室诊疗工作实际，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于医院内镜室全部工作区域，包括内镜诊疗室、清洗消毒室、内镜储存室、护士站、处置室、污物间、医护更衣缓冲间、走廊等区域的院感防控、清洁消毒、隔离管理、器械质控工作。覆盖内镜室全体医护人员、洗消工作人员、保洁人员、进修实习人员及进入内镜室的第三方人员、就诊患者及陪同人员，所有人员必须严格遵照执行。

第三条管理原则

内镜室院感管理坚持“分区明确、流程单向、洗消达标、全程质控、闭环追溯、严防交叉感染”的原则，严格执行洁污分区、医患分流、镜机专用、一镜一洗一消毒、终末消杀、定期监测的核心管控要求，常态化排查内镜诊疗及洗消全流程院感风险，全面筑牢内镜诊疗感染防线。

第四条管理职责

1.院感科：为本制度归口管理部门，负责制度修订、专项院感培训、日常督导检查、环