(2026)医院感染自查报告及整改措施.docxVIP

(2026)医院感染自查报告及整改措施

2026年3月10日至3月20日，本院医院感染管理委员会牵头组建由院感科、医务科、护理部、检验科、后勤保障科、设备科及28个临床科室院感质控员组成的12人专项自查组，对照《医疗机构感染预防与控制基本制度（2026年修订版）》《医院感染管理质量控制指标（2025年版）》及省卫健委印发的《2026年医疗机构院感防控专项整治行动方案》要求，对全院临床科室、医技科室、后勤支撑部门开展全链条、全覆盖院感管理自查，共排查风险点位427个，梳理问题68项，其中立行立改类32项、限期整改类27项、长期优化类9项，整体院感质量合格率为84.1%。

自查发现的主要问题

（一）重点科室防控措施落实有偏差

手术室方面，自查组抽查2026年1-2月骨科、普外科手术病例187份，其中涉及外来植入物的32份病例中，有4份未附消毒供应中心出具的外来器械生物监测合格报告，2份植入物追溯标识粘贴错误，无法对应手术患者信息；抽查低温等离子灭菌器运行记录31份，发现3份生物监测记录缺失，2份化学指示卡变色不合格未留存原因分析及处置记录；现场观察15名手术人员手卫生执行情况，接触患者前手卫生执行率为60%，有6名医生术前刷手遗漏指尖、指缝及腕部，刷手平均时长仅1分20秒，不符合外科手消毒规范要求。

ICU方面，抽查20份住院时间超过72小时的重症患者病历，呼吸机相关性肺炎（VAP）集