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医院医保投诉处理工作指南（2026版）

为深入贯彻落实国家医疗保障局关于医疗保障基金使用监督管理及医疗服务投诉处理的相关政策精神，进一步规范我院医保投诉处理工作，提升医保服务质量，维护参保人员合法权益，保障医保基金安全，构建和谐医患关系，结合我院实际工作情况及2026年医保管理新形势、新要求，特制定本工作指南。

第一章总则

一、指导思想与基本原则

本指南坚持以人民健康为中心，以“合法合规、客观公正、有诉必应、高效便民”为核心原则。在处理医保投诉过程中，不仅要严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，更要注重将人文关怀融入管理流程，通过规范化、标准化的处置机制，将矛盾化解在萌芽状态，将问题解决在基层。

二、适用范围

本指南适用于全院各临床科室、医技科室及行政职能部门在诊疗服务、费用结算、政策宣传等环节中，涉及参保人员（含职工医保、居民医保、异地就医等）对医保服务提出的异议、申诉、举报及投诉的处理工作。

三、工作目标

建立“统一领导、分级负责、归口管理、协同配合”的医保投诉管理体系。实现投诉受理渠道全畅通、调查处理过程全记录、反馈回复时限全达标、整改落实措施全闭环。力争投诉办结率达到100%，投诉人满意度达到98%以上，有效降低因医保问题引发的行政复议及行政诉讼风险。

第二章组织架构与职责分工

一、医保投诉管理委员会

医院成立