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医院医保基金使用问题投诉处理方案

组织架构与职责界定

医保基金监管是医疗机构的运行红线，涉及违规问题的投诉处理绝非单一的医保办文书工作，必须由跨部门联合专班统筹，穿透临床业务与财务数据壁垒，建立权责对等的RACI（Responsible执行人、Accountable决策人、Consulted咨询人、Informed知会人）处置矩阵。

专班组建与人员构成

医院成立医保基金投诉处理专班（以下简称专班），由分管医保与财务的副院长担任组长（决策人），医保办主任担任副组长（执行人）。专班常设成员包括医务科、质控科、财务科、信息科、药剂科及涉事临床科室负责人。专班下设调查组、数据组、协调组三个工作单元。