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(新)三级医院评审自评报告

本次自评严格对照《三级医院评审标准（2022年版）》及XX省卫生健康委印发的实施细则要求，覆盖全部7个评审维度、103项核心条款、398项一般条款，共完成42个临床医技科室、17个行政后勤部门的现场核查，抽查运行病历3200份、归档病历1800份、处方12000张，访谈医务人员890人次、患者及家属530人次，梳理台账资料1276册，综合自评得分924.7分，核心条款达标率98.1%，基本满足三级甲等医院评审申报要求。

功能定位与服务能力方面，本院作为区域级综合性三级医院，核定床位1500张，实际开放床位1482张，2023年完成门急诊量217.6万人次、出院患者8.72万人次、手术量4.21万台次，其中三四级手术占比78.3%，CMI值1.42，较2021年分别提升6.2个百分点、0.11，符合三级医院疑难复杂疾病诊疗的功能定位。重点建设的心血管内科、神经外科、重症医学科、肿瘤科等12个省级临床重点专科，2023年合计收治疑难复杂疾病患者2.97万人次，占全院出院患者总量的34.1%，开展经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、颅内动脉瘤密网支架植入术、体外膜肺氧合（ECMO）支持下重症肺炎救治、精准放疗等疑难技术共1276例，区域内疑难重症患者外转率较2021年下降4.7个百分点。老年医学科、康复医学科等支撑专科建设持续推进，2023年收治老年住院患者2