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激光虹膜切开术手术同意书

患者姓名：____________________

性别：□男□女

年龄：________岁

住院号/门诊号：____________________

就诊科室：____________________

床号：________

联系电话：____________________

法定监护人/授权委托人姓名：____________________

与患者关系：____________________

联系电话：____________________

身份证号：____________________

术前诊断：________________________________________________________________________

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拟实施操作：激光虹膜切开术（□右眼□左眼□双眼）

我是经治医师_________，已就您目前的病情、检查结果、治疗方案等向您及家属/授权委托人做了全面详细的说明，现将相关情况再次明确告知如下：

一、病情概述与本次操作的必要性

您目前经裂隙灯检查、前房角镜检查、UBM（超声生物显微镜）、前节OCT、眼压、视野、眼底照相检查，明确诊断如上。本