急诊外科手术知情同意书.docx

急诊外科手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁门诊/住院号：__________

诊断：________________________________________________________________

拟行急诊手术名称：____________________________________________________

手术时间：______年______月______日______时______分

过敏史：□无□有：药物/食物/其他______________________________________