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重点科室院感管理制度

一、重点科室范围界定

本制度所指院感管理重点科室包括：重症监护病房（ICU）、新生儿科（含新生儿病房、新生儿重症监护室NICU）、手术部（室）、消毒供应中心（CSSD）、血液透析中心（室）、感染性疾病科、内镜中心、急诊科、口腔科、产房、静脉用药调配中心（PIVAS）共11类科室，以上科室因侵入性操作多、患者免疫力低下、病原体接触密度高，院感暴发风险等级评估为Ⅱ级及以上（最高Ⅰ级），必须执行本规范严于普通科室的管理要求。

二、组织管理与人员职责

1.三级责任体系

建立“医院院感管理委员会-重点科室院感管理小组-科室院感监控员”三级责任体系：

医院感控科每季度对重点科室开展不少于1次的专项督查，每月开展1次重点部位院感数据汇总分析，每半年向医院院感管理委员会提交重点科室院感风险评估报告；

各重点科室必须成立由科主任任组长、护士长任副组长的院感管理小组，每月开展1次科室内部院感自查，召开1次院感管理专题例会，讨论存在问题并落实整改；

每个重点科室必须设置1-2名专职/兼职院感监控护士（床位≥20张的科室设置2名），监控护士要求具备3年以上科室工作经验、经市级以上院感专项培训考核合格，每日开展科室院感巡查，每周汇总科室院感相关数据，及时上报院感病例与暴发隐患。

2.人员资质与培训要求

所有重点科室工作人员上岗前必须完成院感基础知识、针对性防控技能培训，考核合格（得