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星状神经节阻滞知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：____________________拟行操作：星状神经节阻滞

操作医师：__________操作日期：______年____月____日

一、星状神经节阻滞操作基本概述

星状神经节属于人体交感神经系统的颈交感神经节，由第7、8颈交感神经节与第1胸交感神经节融合而成，因形态多呈不规则星形而得名，其解剖位置位于第7颈椎横突基底部与第1肋骨颈之间的椎前筋膜深面，毗邻椎动脉、颈总动脉、颈内静脉、喉返神经、臂丛神经、膈神经及胸膜顶等重要结构，生理功能主要支配头面部、颈部、上肢及上胸段的血管舒缩、腺体分泌、痛觉传导及部分内脏活动调节。

星状神经节阻滞是通过局部注射局麻药物或其他治疗性药物，暂时性阻断星状神经节的交感神经传导功能的临床操作，可通过调节交感-迷走神经张力平衡、改善局部及全身血液循环、调节免疫功能、抑制痛觉传导通路异常兴奋等机制发挥治疗作用，是疼痛科、神经内科、康复科等学科常用的微创治疗技术。该操作的临床适应证经国内外指南明确包括：

1.头面部疼痛性疾病：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、颞动脉炎、非典型面痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛；

2.头面部非疼痛性疾病：突发性耳聋、耳鸣、美尼尔综合征、过敏性鼻炎、鼻窦炎、视网膜血管栓塞、视神经炎、干眼