公共场所卫生许可（补证）_示例样本_江西省公共场所卫生许可申请表_示范文本.docxVIP

附表1

受理编号：

受理日期：****年**月**日

江西省公共场所卫生许可申请表

申请项目：办证￡延续￡变更￡补证R

申请单位（公章）：崇义县某某理发店

江西省卫生健康委员会制

填写说明

1.请如实填写申请材料，提供的相关材料真实有效；

2.填写时要用钢笔、水笔或打印，文字要简练、清楚，字迹清晰，涂改处应签名加盖手印，空格处填写“无”；

3.提交的材料应按顺序装订成册，并逐页加盖公章。

申请单位

崇义县某某理发店

统一社会信用代码*******

法人代表

刘**

联系电话

1**********

法人身份证明

、号码

36***************

单位负责人

王**

单位负责人身份证明、号码

36***************

联系电话

1**********

单位地址

（注册地址）

崇义县*********

经营场所地址

崇义县*********

从业职工人数

2

原卫生许可证号

崇卫公许字（20**）第***号

场所建筑面积㎡

40

集中空调通风系统

无

申请许可项目（在申请项目后□打√）：

1、宾馆￡、酒店□、旅店￡、旅馆￡、招待所□、度假村□；

2、沐浴场所□、美发场所R、生活美容场所￡；

3、影剧院￡、录像厅（室）□、