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儿童感染性腹泻教学查房总结2026

一、完整病例资料

1.1患儿基础信息

患儿：男，10月龄，体重9.5kg，住院号2025xxxx，入院2025年7月22日09:30

主诉：腹泻呕吐3天，发热1天，尿量减少半天

1.2现病史

3天前无诱因起病，先呕吐后腹泻，粪便呈蛋花汤水样，每日8～10次，呕吐每日3～4次，食欲精神下降。

1天出现发热，最高38.6℃，烦躁；家长自行口服蒙脱石散、口服补液盐，患儿抗拒饮水，补液不足。

入院当日晨起嗜睡、口唇干燥、哭无泪，近6小时无尿，急诊收入院。

1.3既往与个人家族史

足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育达标。

混合喂养，已添加辅食，无药物食物过敏。

未接种轮状病毒疫苗，家中无腹泻患者，无不洁饮食接触史。

1.4体格检查

生命体征：T38.2℃，P142次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，SpO?97%

神志：嗜睡，呼唤可应答

脱水体征：眼窝、前囟明显凹陷，口唇干裂，皮肤捏起回弹＞2秒，哭时泪极少，6小时无尿

腹部：腹软无压痛，肠鸣音活跃；肛周皮肤潮红尿布皮炎

1.5辅助检验结果

血常规：WBC6.5×10?/L，中性35%，淋巴58%；CRP8mg/L（正常）

电解质：血钠132mmol/L轻度降低，血钾3.8mmol/L正常

血气：pH7.