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孕产妇妊娠风险筛查评估表（国家规范版）

依据国家卫健委《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，实行绿?黄?橙?红?紫五色分级管理，适合妇幼保健机构、基层卫生院建册建档使用。

说明：本表为临床文书模板，仅供工作参考，实际临床以官方印制母子健康手册为准。

一、孕产妇基本信息

项目

内容

姓名

\\\\\\\\\\

身份证号

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

年龄

\\__岁

民族

\\\\

联系电话

\\\\\\\\\\\\\\_

户籍地址

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

现居住地址

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

末次月经

\\_\年\\月\_日

预产期

\\_\年\\月\_日

当前孕周

\\__周

孕产史

孕\\产\\，足月产\\，早产\\，流产\\，现存子女__人

丈夫姓名

\\\\\\\\

丈夫年龄

\\__岁

二、妊娠风险筛查表（首诊必查，任意1项阳性为筛查阳性）

1.基本情况

□1.1年龄≥35周岁或≤18周岁

□1.2身高≤145cm，或影响生育躯体残疾

□1.3BMI＞25或BMI＜18.5

□1.4Rh阴性血型

2.异常妊娠及分娩史

□2.1生育间隔＜18个月或＞5年

□2.2剖宫产史

□2