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康复期患者延续健康管理实践指南

一、康复期延续健康管理的核心定义与适用范围

康复期延续健康管理是指患者从医疗机构出院/急性期治疗结束后，由医疗机构、社区卫生服务中心、康复护理机构、家庭照护者协同提供的连续性、个性化健康服务，核心目标是巩固急性期治疗效果，降低疾病复发风险，改善功能障碍，提高患者生活质量。根据国家卫健委2023年发布《全国延续性护理服务规范》数据，我国目前康复期患者出院后1个月内非计划性再入院率约为18.7%，6个月内复发率为23.2%，规范开展延续健康管理可将非计划性再入院率降低7.2-10.5个百分点，患者生活质量评分平均提升12.8分，医疗总费用降低15%-22%，因此建立