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《护理文书书写规范指南(2025版)》

护理文书是护理人员在临床护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗护理过程的客观记录，也是评价护理质量、保障患者安全、处理医疗纠纷的重要依据。2025版规范以“客观、真实、准确、及时、完整、规范”为核心原则，结合临床实践需求与信息化发展趋势，对护理文书的书写要求、内容规范及质量控制作出系统性优化。

一、基本书写要求

1.客观真实：记录内容须基于护理人员直接观察或获取的信息，禁止主观推测或转述非亲眼所见、亲耳所闻的内容。例如，患者主诉“胸痛”需记录为“患者自述‘胸骨后压榨性疼痛，持续10分钟未缓解’”，而非“患者可能因心绞痛出现胸痛”。使用医学术语或公认的规范词汇，避免口语化表达（如“吊水”应写为“静脉输液”）。

2.准确及时：时间记录精确到分钟（如“14:25”），生命体征、出入量等数据需具体数值（如“体温38.9℃”“尿量150ml/小时”），禁止使用“约”“大致”等模糊表述。护理措施执行后应在30分钟内完成记录，抢救患者时可先口授记录关键步骤（如“10:05肾上腺素1mg静推”），抢救结束后30分钟内补全并签名。

3.完整连贯：内容需涵盖评估、措施、效果的闭环逻辑。例如，压疮高危患者的记录应包含Braden评分（如“Braden评分10分，提示高度风险”）、预防措施（“每2小时翻身，使用气垫床，骶尾部皮肤完整无破损”）及效果评价（“24小时后骶尾部皮肤无发红，Braden评分未下降”）。转科或交接时，需完整记录当前病情、已实施措施及需延续的护理重点（如“气管插管在位，深度22cm，痰液呈白色黏痰，每2小时吸痰1次”）。

4.规范整洁：手写记录使用蓝黑或碳素墨水，错字修改需在错误处划单横线（如“血压140/90mmHg”误写为“150/90”，应改为“14\50/90mmHg”），并在修改处签名及时间；电子记录需锁定修改权限，修改时保留原记录痕迹（如“原记录：体温36.5℃→修改后：37.2℃（修改人：张XX，时间：10:15）”）。避免空行、空页，每页记录末行注明“记录至XX:XX”，签名清晰可辨（手写签名+工号，电子签名需经医院信息系统认证）。

二、各类护理文书的具体规范

（一）入院护理评估单

需在患者入院后2小时内完成（急危重症患者在抢救同时记录关键信息，抢救结束后补全）。内容包括：

-一般情况：姓名、年龄、科别、床号、住院号等基本信息，需与病历一致；主诉（患者自述主要不适及持续时间，如“反复咳嗽咳痰3天，加重伴发热1天”）。

-专科评估：根据科室特点细化，如外科记录手术切口（“腹部正中切口，长约10cm，敷料干燥无渗液，周围皮肤无红肿”）、引流管（“腹腔引流管在位，标识清晰，引流出淡血性液体50ml”）；内科记录呼吸形态（“呼吸24次/分，节律规整，双肺底可闻及湿啰音”）。

-风险评估：使用标准化工具（如Braden量表评估压疮风险、Morse量表评估跌倒风险），记录评分及高危因素（如“Braden评分12分，风险因素：活动能力受限、营养摄入不足”）。

-护理问题/诊断：依据NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，明确护理问题及相关因素（如“体温过高：与肺部感染有关”“有皮肤完整性受损的风险：与活动受限有关”）。

（二）护理记录单（PIO模式）

采用“问题（Problem）-措施（Intervention）-结果（Outcome）”结构，体现动态观察与干预效果。

-P（问题）：需具体、可测量，避免笼统描述（如“护理问题：疼痛”应写为“疼痛：与手术切口有关，患者主诉‘切口疼痛评分6分（NRS）’”）。

-I（措施）：明确护理行为的内容、方法及依据（如“措施：①协助患者取半卧位，减少切口张力；②10:10予地佐辛5mg肌肉注射（医嘱单号008）；③指导深呼吸放松训练”）。

-O（结果）：记录干预后的具体变化（如“10:40患者自述疼痛评分降至3分，入睡平稳；切口无渗血渗液，周围皮肤无红肿”）。

（三）医嘱执行单

重点规范核对与执行流程：

-双人核对：高风险医嘱（如麻醉药品、化疗药物、血制品）需双人核对并签名（如“执行者：李XX，核对者：王XX”），电子系统需完成“接收-核对-执行”全流程确认。

-执行记录：记录内容包括医嘱内容（如“0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮2g静滴，q12h”）、执行时间（“首次执行时间：08:20”）、执行者签名（手写+工号）。

-特殊情况处理：患者拒绝执行时，需记录拒绝原因（如“患者拒绝静脉输液，理由：‘担心药物副作用’”）、告知内容（“已告知不输液可能导致感染加重的风险”）及患者/家属签名（如“患者签