心理辅导健康管理服务合同范文.docxVIP

心理辅导健康管理服务合同范文

一、合同双方

1.1甲方（来访者/服务接受方）：

姓名：[来访者姓名]

身份证号码：[来访者身份证号码]

联系地址：[来访者联系地址]

联系电话：[来访者联系电话]

电子邮箱：[来访者电子邮箱]

1.2乙方（服务提供方）：

机构名称：[心理服务机构名称]（以下简称“乙方机构”）

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

机构地址：[机构注册地址]

联系电话：[机构联系电话]

电子邮箱：[机构电子邮箱]

指派心理咨询师/健康管理师（以下简称“咨询师”）：

姓名：[咨询师姓名]

专业资质：[咨询师专业资质，如国家二级心理咨询师等]

督导情况：[简述咨询师督导背景，可选]

二、服务内容与方式

2.1服务目标：

根据甲方在首次评估中表达的需求及乙方咨询师的初步评估，双方共同确定本次心理辅导的主要目标为：[例如：缓解焦虑情绪、改善睡眠质量、提升人际交往能力、应对工作压力等，可多项]。此目标可在服务过程中根据实际情况经双方协商后进行调整。

2.2服务形式：

双方约定，本次心理辅导服务主要采取以下形式：

（）面对面个体咨询

（）视频个体咨询

（）电话个体咨询

（）其他：[请注明]

（请在相应形式前的括号内打“√”，可多选，但需明确主要形式）

2.3服务频率与时长：

*咨询频率：通常为每周[次数]次，或每[时间间隔]一次。