跌倒坠床护理质控分析及整改措施.pdfVIP

（二）环境层面风险因素

1.病房设施与布局

o床栏与地面问题：13例患者因床栏未完全拉起（部分患者为

方便起身自行放下）或地面湿滑（如卫生间积水、拖地后未及时放置

警示标识）跌倒；5例患者因床旁物品摆放杂乱（如拖鞋放置过远、

输液架位置不当）绊倒。

o照明与扶手：夜间病房照明不足（8例）或卫生间、走廊未安

装扶手（6例），导致患者夜间起床时看不清路或无法借力，尤其在

凌晨2—5点高发（27例，占30.3%）。

2.辅助器具管理

o辅助器具配备不足或不合适：部分病房助行器数量不足，或与

患者身高、肌力不匹配；3例患者因使用损坏的助行器（如滚轮卡顿）

失去平衡跌倒。

（三）护理层面风险因素

1.评估不全面或更新不及时

o跌倒风险评估工具（如Morse跌倒风险评估量表）使用不规

范：19例患者入院时未进行全面评估，或未根据病情变化（如术后、