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儿童先天性心脏病免费救治_示例样本_江西省重大疾病免费救治审批表_示范文本.docxVIP

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  • 2026-08-25 发布于境外
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儿童先天性心脏病免费救治_示例样本_江西省重大疾病免费救治审批表_示范文本.docx

    江西省重大疾病免费救治审批表

    患者

    姓名

    Xxx

    性别

    X

    出生

    日期

    xxxx年xx月

    住址

    xxx市xxx县（市、区）xxx乡（镇）xxx村

    联系人

    姓名

    Xxx

    与患者

    关系

    Xx

    联系

    方式

    Xxxxxxxx

    本年度参加基本医保情况

    是口否口

    民政救

    助对象

    是口否口

    医保卡（证）号

    123456789

    救治

    疾病

    1、白内障口

    2、唇腭裂（唇裂口、腭裂口、唇腭裂口）；

    3、儿童先天性心脏病（先天性房间隔缺损口、先天性室间隔缺损口、先天性动脉导管未闭口、先天性肺动脉瓣狭窄口、法洛四联症口、先天性主动脉缩窄口、先天性肺静脉异常引流口）

    4、儿童白血病（急性淋

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