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基层医疗机构医保管理共识（2025版）

随着我国医疗保障制度改革的不断深化，基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”和医疗保障基金使用的“守门人”，其医保管理的规范化、精细化水平直接关系到医保基金的可持续运行与参保群众的切身利益。为适应2025年及未来一段时期医保支付方式改革、基金监管高压态势以及基层医疗服务能力提升的新要求，特制定本共识。本共识旨在为基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站及门诊部等）提供一套科学、系统、可落地的医保管理操作指南，强化内部管控，提升服务效能，确保医保基金安全高效使用。

一、组织架构与责任体系建设

基层医疗机构必须构建“一把手”负总责、全员参与的医保管理组织体系，打破医保管理仅是医保科或财务科事务的陈旧观念，将医保管理融入医疗服务的全流程。

1.1建立健全医保管理委员会

基层医疗机构应成立由主要负责人任组长，分管医疗、医保、财务、信息、药剂的副职领导任副组长，各临床科室主任、护士长及骨干为成员的医保管理委员会。委员会需每季度至少召开一次工作会议，研判机构内医保运行形势，解决存在的突出问题，如异常费用增长、违规扣款分析等。会议记录需详实，形成决议并追踪落实情况，确保管理闭环。

1.2设立专职医保管理科室

对于规模较大的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，必须设立独立的医保管理科，并配备专职管理人员。专职人员配置比例原则