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视觉障碍活动能力评估量表

一、评估基础信息

本评估量表适用于16周岁及以上成人视觉障碍者的活动能力综合评定，先天性视觉障碍、后天获得性视觉障碍均适用，评估前需填写以下基础信息：

姓名：________性别：□男□女年龄：________联系方式：________

视觉障碍分级（参照WHOICD-112018版视觉损伤分级标准）：□1级轻度损伤（视力≥0.3且＜0.4）□2级中度损伤（视力≥0.1且＜0.3）□3级重度损伤（视力≥0.05且＜0.1）□4级盲（视力＜0.05）□5级全盲（无光感）

障碍成因：□先天性□外伤性□角膜/视网膜病变□青光眼□糖尿病并发症□其他________

病程：________合并损伤：□无□肢体障碍□听力障碍□智力障碍□其他________

日常使用辅助器具：□无□助视器□盲杖□导盲犬□读屏软件□其他________

评估日期：________评估者：________

二、评估基本原则

1.客观性原则：评估需结合被评估者实际操作测试、长期照料者访谈、日常行为观察三类信息综合判断，不得仅依靠口述自评给出结果，最大限度降低主观偏差。

2.情境化原则：优先选择被评估者日常熟悉的生活/活动环境开展评估，如需评估陌生环境移动能力，再另行调整场景，避免环境陌生性导致能力低估。

3.实用性原则：评估被评估者实