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2026年护理质量护理文书书写质量考核评分标准

前言

护理文书是护理工作的重要组成部分，是医疗质量与安全的关键载体，亦是衡量护理专业水平的重要依据。为进一步规范护理行为，提升护理文书书写质量，保障医疗安全，确保护理记录的客观、真实、完整、及时、规范，特制定本考核评分标准。本标准适用于各级各类医疗机构从事临床护理工作的人员，并作为护理质量管理与持续改进的重要参考依据。

一、考核原则

1.客观公正原则：以事实为依据，严格按照标准进行评价，确保考核结果真实反映护理文书书写实际水平。

2.全面系统原则：考核内容应涵盖护理文书书写的各个关键环节与要素，全面评估文书质量。

3.突出重点原则：重点考核与患者安全、诊疗效果密切相关的核心内容及常见问题。

4.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，反馈结果，促进护理文书书写质量的持续提升。

二、考核对象

各级各类医疗机构注册护士及其他从事护理文书书写的护理人员。

三、考核内容与评分标准

本标准采用百分制，根据护理文书的不同类别及书写要求，设置具体评分项目及扣分细则。考核重点包括规范性、真实性、完整性、准确性、及时性及专业性。

（一）入院护理评估单（总分占比约15%）

1.基本信息完整准确：患者基本信息（姓名、性别、年龄、床号、住院号等）填写完整、无误，无缺项、错项。如有错漏，酌情扣分。

2.评估内容全面详实：按照《护理程