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互联网慢病健康指导实践指南

一、互联网慢病健康指导服务范围与适用对象

本指南所指慢病主要包括：原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中后遗症、骨关节炎、慢性肾病、恶性肿瘤康复期共8类常见疾病，适用对象覆盖三类人群：

1.18岁以上已确诊慢病的患者，需长期规律管控健康状态；

2.存在慢病高危因素的人群：即符合《中国慢性病预防与控制规范》定义，满足以下任意一项：血压收缩压130~139mmHg/舒张压80~89mmHg、空腹血糖6.1~7.0mmol/L、BMI≥24kg/㎡、男性腰围≥90cm/女性腰围≥85cm、吸烟史≥10年、家族直系亲属存在慢病病史；

3.慢病患者的照护人员，需掌握基础照护技能辅助患者管控疾病。

根据国家卫健委2023年发布的《中国慢性病防治现状报告》，我国现有慢病患者超过3亿人，慢病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，导致的疾病负担占总疾病负担的77%，其中高血压、糖尿病两类核心慢病患者知晓率仅为51.6%、治疗率45.8%，控制率仅17.3%，线下医疗资源供给不足催生了互联网慢病指导的需求，本指南基于国内现行临床指南与互联网医疗落地实践，明确标准化服务流程与操作规范。

二、互联网慢病健康指导核心原则

（一）分级分层原则

根据患者的疾病风险等级匹配对应指导强度，风险等级划分标准参考国家基层高血压防治管理指南（2020版）、中