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门诊病案管理工作指南（2026版）

第一章总则

第一条为规范医疗机构门诊病案管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，适应2026年及未来医疗卫生信息化发展趋势，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》及《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规，结合当前门诊医疗服务实际，制定本指南。

第二条本指南适用于各级各类医疗机构门诊病案的形成、收集、存储、质控、利用、统计、保存与销毁等全过程管理工作。门诊病案是医疗活动全过程的真实记录，是医疗质量评审、医疗保险支付、医疗纠纷处理及临床科研教学的重要法定依据。

第三条门诊病案管理遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。医疗机构应当建立以电子病历为核心，纸质病历为补充（或过渡）的门诊病案管理体系，推进病案全生命周期数字化管理。

第四条医疗机构应当建立健全门诊病案管理三级网络组织架构，即医院病案管理委员会、职能部门（医务部/病案室）、临床科室。明确各级职责，确保病案管理制度落地执行。

第五条随着医疗大数据与人工智能技术的应用，门诊病案管理应逐步实现从“静态保管”向“动态利用”转变，从“终末质控”向“环节质控”延伸，提升病案数据价值。

第二章门诊病案书写与形成规范

第六条门诊病案书写是临床医师的基本功，必须由接诊医师亲自完成。严禁实习医务人员、试用期医务