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互联网慢病健康指导干预指南

一、指南适用范围与核心目标

本指南适用于互联网慢病健康管理服务提供者、基层医疗卫生机构、慢病患者及家属，覆盖高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病四类我国患病率最高、疾病负担最重的慢性疾病，旨在规范互联网场景下的慢病健康指导干预流程，明确分层干预标准，提升干预的科学性、可及性与安全性，降低慢病并发症发生率与病死率。

根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，2型糖尿病患病率为11.9%，COPD患病率为8.6%，四类主要慢病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。依托互联网开展慢病健康指导干预，可将慢病管理覆盖率提升30%以上，将患者依从性提升25%，将患者血糖、血压达标率提升15%~20%，是破解我国慢病管理资源不足、患者随访覆盖率低难题的核心路径。

二、干预前患者评估与分层标准

（一）基础信息采集

通过互联网平台完成标准化信息采集，核心内容包括：

1.一般人口学信息：年龄、性别、身高、体重、腰围、民族、职业、吸烟饮酒史、家族疾病史；

2.临床确诊信息：慢病确诊时间、医疗机构级别、当前用药方案（包括药物名称、剂量、服用频率）、既往并发症史（如高血压合并脑出血、糖尿病合并糖尿病足等）、既往手术史；

3.近期检查数据：近3个月内的血压、空