多重慢病协同一体化干预实践指南.docx

多重慢病协同一体化干预实践指南

一、适用范围与核心定义

本指南适用于基层医疗卫生机构、二级及以上医院慢病管理中心、健康管理机构、社区养老服务中心等主体，针对18岁及以上同时患有2种及以上慢性非传染性疾病（以下简称慢病）的人群开展全周期协同干预。本指南所指多重慢病优先覆盖高血压、2型糖尿病、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、慢性肾脏病（以下简称CKD）、脑卒中恢复期、冠心病、骨关节病、骨质疏松、焦虑/抑郁障碍10类高发慢病组合，排除恶性肿瘤终末期、器官衰竭终末期等需临终关怀的人群。

二、干预原则

（一）患者中心原则

所有干预方案需结合患者年龄、经济能力、文化水平、生活习惯、个人偏好及