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健康干预随访闭环管理指南

一、健康干预随访闭环管理核心定义与适用范围

健康干预随访闭环管理是基于“评估-干预-监测-反馈-调整”的循环逻辑，对慢性病患者、高危人群、术后康复人群等目标群体，建立全周期连续健康管理的标准化体系，通过整合医疗资源、打通数据链路、明确权责边界，解决传统随访中失访率高、干预不连续、效果反馈滞后等问题。本指南适用于二级以上医院、基层医疗卫生机构、专业健康管理机构开展规范化健康管理工作，覆盖原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症、恶性肿瘤术后、心冠状动脉支架植入术后、产后康复、高危人群健康生活方式干预等8类重点场景，根据不同目标群体的疾病特征调整随访强度与干预内容。

二、闭环管理基础体系建设

（一）分级分层人群分类标准

基于健康风险与疾病严重程度，将管理对象分为4个层级，对应不同随访管理强度：

1.低风险人群：健康体检无异常，或仅存在1项以下可干预危险因素（如BMI轻度超重、每日吸烟＜10支），未来10年心血管疾病发病风险＜5%，每6个月随访1次，以健康生活方式宣教为主。

2.中风险人群：存在2项及以上心血管疾病危险因素，或单发慢性病病情控制稳定（如高血压连续3个月血压＜140/90mmHg、无并发症），未来10年心血管疾病发病风险5%~9.9%，每1~3个月随访1次，结合危险因素干预与病情监测。

3.高风险人群：慢性病控制不