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医院信息化管理与电子病历手册（执行版）

文件版本：2025执行版

适用范围：全院临床科室、医技科室、行政职能科室、医护及运维人员

编制依据：《电子病历应用管理规范（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》《医疗机构电子病历信息使用管理通知（2025）》《网络安全法》《数据安全法》《电子签名法》及医院等级评审标准

执行要求：本手册为全院信息化、电子病历管理唯一执行标准，所有岗位人员必须严格遵照执行，纳入日常质控、绩效考核及等级评审核查内容

第一章总则

1.1编制目的

为规范医院信息化系统运行、电子病历书写、使用、存储、共享、归档及安全管理，统一全院操作标准、质控标准、安全标准，杜绝病历不规范书写、篡改泄露、数据丢失、违规操作等问题，保障医疗文书合法、真实、准确、完整、可追溯，提升医院信息化管理水平与医疗质量，防范医疗风险与数据安全风险，特制定本执行手册。

1.2核心定义

医院信息化系统：涵盖医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档通信系统（PACS）、电子病历系统（EMR）、护理文书系统、手术麻醉系统、质控管理系统、数据上报系统、权限管理系统等全院医疗信息化平台。

电子病历：指医务人员在医疗活动中，使用电子设备记录、生成、存储、传输、归档的文字、符号、图表、影像、数据等全部诊疗信息，包含门诊、住院、急诊、手术、护理、检查检验、医嘱、知情告知等全部医疗文书，具