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社区心衰随访管理诊疗指南

一、适用范围

本指南适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构开展慢性心力衰竭（以下简称心衰）患者的长期随访管理，覆盖射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，40%≤LVEF＜50%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）三类全分型心衰患者，为基层随访团队（全科医生、社区护士、公共卫生医师、康复治疗师）提供标准化诊疗管理依据。

二、随访管理目标

1.基础目标：控制心衰危险因素，缓解临床症状，改善生活质量，降低再住院率和全因死亡率。根据我国《2022中国心力衰竭诊断和治疗指南》数据，规范随访管理可使心衰患者1年再住院率降低28%，全因死亡率降低22%。

2.分层目标：低危患者实现长期病情稳定，中危患者降低事件风险，高危患者延长生存期，终末期患者改善生存质量。

三、患者分级与随访频率

基于NYHA心功能分级、LVEF、1年内住院史、合并症情况，将心衰患者分为低危、中危、高危三层，对应不同随访频率：

危险分层

判定标准

随访频率

低危

NYHA心功能Ⅰ~Ⅱ级，LVEF稳定≥3个月，无1年内因心衰住院史，合并症控制稳定

每3个月1次面对面随访，每1个月1次线上健康监测

中危

NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，LVEF波动在35%~45%，1年内有1次心衰住院史，1~2种合并症控制不佳

每1个月1次