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养老机构慢病联合干预指南

一、干预总则

1.1干预目标

以《中国老年健康与医养结合服务规范（2023版）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》为核心依据，通过多学科团队协作实现三大目标：一是将养老机构常住老年人群高血压、糖尿病的规范管理率提升至90%以上，冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症、阿尔茨海默病等常见慢病的病情控制率稳定在85%以上；二是将慢病相关急性事件（如高血压急症、糖尿病酮症酸中毒、急性心梗、呼吸衰竭等）年发生率降低30%，慢病导致的重度失能发生率年下降15%；三是通过个性化干预提升慢病老人生活质量评分（EQ-5D量表）≥0.1分，降低照料者负担评分（Zarit量表）≥10分。

1.2适用范围

本指南适用于各类收住半失能、失能、失智老年人群的营利性、非营利性养老机构，包含内设医务室/护理站的医养结合机构、与周边基层医疗卫生机构签订定点服务协议的普通养老机构。社区日间照料中心的慢病管理服务可参照本指南执行。

1.3核心原则

个体化原则：禁止采用统一化干预方案，需根据老人年龄、慢病分型、并发症情况、耐受程度、个人意愿制定一人一档的干预计划。

多学科协作原则：构建“临床医师+公共卫生医师+执业护士+康复治疗师+营养师+养老护理员+社会工作者+家属”的八位一体干预团队，明确各角色职责边界，避免多头管理、责任推诿。

安全优先原则：所有干预措施需首先评估风