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社区慢性创面居家随访实践指南

一、适用范围与随访对象界定

本指南适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构开展慢性创面居家随访管理，为基层全科医生、社区护士、伤口造口治疗师提供标准化操作规范。本指南所指慢性创面为各种原因导致的愈合时间超过4周、且无明确愈合倾向的创面，常见类型包括：压力性损伤、糖尿病足溃疡、下肢静脉性溃疡、术后延期愈合创面、放射性溃疡、创伤后感染创面。

随访对象纳入标准：（1）符合上述慢性创面诊断标准；（2）患者及家属同意接受居家随访管理，签署知情同意书；（3）居住地在基层医疗机构服务覆盖范围内，可保障随访人员按时上门；（4）经二级及以上医疗机构专科处理后，病情稳定，返回社区维持创面处理与康复。

排除标准：（1）创面合并活动性大出血、坏死性筋膜炎、脓毒血症等急危重症，需紧急住院处理；（2）合并精神疾病或认知功能严重障碍，无法配合居家管理；（3）居住地超出服务范围，无法保障按时随访。

二、首次居家随访流程与评估要点

（一）首次随访时间要求

患者从医院转回社区后，需在24小时内完成首次居家随访；对于院外未经过专科处理的初发慢性创面，基层医疗机构接诊后48小时内完成首次上门评估。

（二）首次评估内容

1.全身情况评估

（1）基础疾病采集：详细记录糖尿病病史（病程、血糖控制方案、近3个月空腹/餐后血糖、糖化血红蛋白水平，要求糖化血红蛋白＜7%为控制达标，＞9%为