养老机构慢病联合管理实践指南.docxVIP

养老机构慢病联合管理实践指南

一、总则

1.1指南目的

为规范养老机构内慢性非传染性疾病（以下简称慢病）的多主体协同管理流程，降低慢病并发症发生率、急诊转诊率及全因死亡率，提升老年慢病患者生存质量，控制慢病长期照护成本，结合我国养老机构服务现状与老年人群慢病特点制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各类取得正规运营资质的养老机构（含敬老院、老年公寓、护理院、医养结合机构等），针对机构内60岁及以上常住老年人群的高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症、骨质疏松症、慢性肾功能不全等高发慢病的全周期管理。

1.3核心原则

以老人为中心：所有管理措施需结合老年人认知水平、行动能力、个人意愿及家庭支持情况制定，避免过度医疗与无效干预。

多主体联合协同：建立养老机构护理部、内设医疗机构（或合作医疗机构）、营养师、康复师、社工、家属及社区卫生服务中心的联动机制，明确各主体权责边界。

风险分层管理：根据慢病并发症风险、脏器损伤程度、自理能力等级对老人进行分级，匹配差异化管理资源。

全流程闭环管控：覆盖筛查评估、干预实施、监测反馈、应急处置、效果评价全环节，确保每项干预可追溯、可调整。

二、联合管理体系搭建

2.1管理主体及权责划分

2.1.1养老机构运营方

负责统筹慢病管理所需的场地、设备、人员配置，将慢病管理纳入机构年度服务质量考核