医保新规门诊 APG 付费高频违规红线总结2026.pptx

医保新规门诊APG付费高频违规红线总结2026

目录

contents

01

基础认知与监管逻辑

02

高频违规场景解析

03

追责与合规自查

04

结语与展望

基础认知与监管逻辑

门诊APG付费按病组点数结算，打破传统项目付费逻辑，成为医保监管核心增量领域。新规将编码不规范、病组匹配失真等病案质量问题正式定性为违法违规行为，终结门诊APG监管宽松时代。

《实施细则》明确高套低编编码行为违法，并规定基金损失三种核算标准；《五年行动计划》将门诊APG乱象纳入飞检全覆盖，搭建智能风控模型，形成“定性+追责+常态化检查”的完整监管闭环。

传统项目付费核心监管项目真实性，住院DRG核心监