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2026年医疗机构院感隐患回头看方案

一、工作目标

院感防控是医疗质量的底线，而非可选项。本次“回头看”不追求大而全的形式主义排查，而是基于2025年度院感监测数据、上级督查反馈及既往不良事件，针对核心风险点进行“靶向清除”。通过本次专项行动，全院院感暴发事件报告率必须达到100%，多重耐药菌（MDRO）检出率较2025年同比下降5%以上，重点科室（ICU、手术室、新生儿科）环境卫生学合格率稳定在98%以上，手卫生依从率提升至

二、组织领导与职责

高效的院感治理依赖于责权清晰的RACI矩阵，而非模糊的“齐抓共管”。成立2026年院感隐患排查整改专项工作组，实行院长负责制，打破科室壁垒。

（一）专项工作组架构

组长：院长（对院感负总责，拥有“一票否决”权）。

副组长：分管副院长、感控管理科主任。

成员：护理部主任、医务科主任、总务科科长、药学部主任、各临床医技科室主任及护士长。

（二）核心职责划分

感控管理科：制定具体检查标准（SOP），组织培训，开展现场采样与监测，出具整改通知书并追踪验收。

医务科/护理部：将院感合规性纳入医师定期考核与护士层级晋升指标，对违规操作的个人进行行政与绩效双重处罚。

临床医技科室主任：科室第一责任人。必须签署《科室院感防控责任状》，承诺本科室隐患整改完成时限。

总务/设备科：保障净化空调系统、医疗废物处理设施、消毒灭菌设备的