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一例跌倒不良事件护理案例

目录02事件发生过程01案例背景介绍03护理评估方法04护理干预措施05结果与反思总结06预防措施建议

案例背景介绍01

患者基本信息概述高龄与基础疾病患者为85岁男性，诊断为脑梗死，存在左侧肢体力弱半年病史，活动能力较差，属于跌倒高危人群（跌倒评分7分）。医嘱一级护理，床旁悬挂防跌倒标识，已进行防跌倒健康教育，要求活动时需他人协助。患者神志清醒但存在违拗心理，对自身能力认知过高，不听从医护人员建议。护理等级与措施意识状态与配合度

因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推入科，确诊为脑梗死，医嘱低盐低脂饮食。主诉与诊断入院原因与病史入院前已存在活动能力下降，平衡功能受损，需依赖辅助工具或他人协助移动。既往功能状态以康复训练和预防并发症为主，但患者因认知偏差拒绝部分干预措施。治疗计划患者对住院环境陌生，且病房走廊地面湿滑、光线不足，增加跌倒风险。环境适应问题

跌倒风险因素分析内在因素高龄、脑梗死后肢体功能障碍、平衡能力差、认知偏差（低估风险）。管理因素护理人员经验不足，对高危患者动态风险评估不及时，安全措施执行不到位（如未及时检查防滑垫）。外在因素病房走廊地面湿滑、照明不足；床档设计缺陷（案例2中提及长度不足）。

事件发生过程02

跌倒时间与地点描述跌倒发生于清晨08:02病房外阶梯处，此时段患者因胰岛素注射后血糖波动大且活动频繁，而阶梯区域因缺乏防滑措施和扶手成为跌