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医保基金使用常态化自查方案

一、总体要求与责任边界

医保基金自查不是应付监管部门检查的阶段性任务，而是定点医药机构筑牢合规底线、避免行政处罚、降低基金流失的核心日常管理动作，其责任落实必须到岗到人，杜绝“谁都管、谁都不担责”的模糊地带。本方案适用于所有与医疗保障经办机构签订服务协议的定点医疗机构（含三级/二级/一级医院、社区卫生服务中心/站、独立设置的门诊部、诊所）、定点零售药店，覆盖所有医保基金结算场景，包括职工/居民医保住院结算、门诊统筹结算、门诊慢特病结算、双通道药品结算、异地就医直接结算、生育医疗费用结算、医保个人账户刷卡结算。所有定点医药机构必须建立四级责任体系，明确每个岗位的具体合规职责与量化工作要求：

机构法定代表人/主要负责人（院长、药店负责人）是医保基金合规使用第一责任人，必须每季度主持召开1次医保合规专题办公会，单次会议时长不低于90分钟，参会人员必须覆盖临床、医技、药剂、财务、信息、医保管理部门全体负责人，会后24小时内下发正式会议纪要，所有决议事项100%明确责任主体、完成时限、验收标准；每年初与各科室/柜组负责人签订《医保合规责任书》，将合规目标分解到最小业务单元。

医保管理部门（医保科/医保办）是自查工作的执行主体，必须按照“每200张开放床位配备1名专职医保自查专员”的标准配齐人员，开放床位不足200张的机构至少配备1名专职专员，严禁由临床医师、收