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医院医疗质量管理实施方案

本方案适用于我院所有临床科室、医技科室、行政职能部门及全体医务人员，旨在严格落实《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》及DRG支付方式改革要求，通过全流程、全要素、全覆盖的医疗质量管控，实现2024年度医疗安全零重大责任事故、医疗质量安全核心制度落实合格率≥95%、出院患者满意度≥96%、DRG低风险组死亡率≤0.02%的核心目标。

一、三级质控网络与职责划分

建立院、科、岗三级医疗质量管理网络，明确各层级责任，形成横向覆盖所有诊疗环节、纵向覆盖所有岗位人员的质控责任体系。

（一）院级质控组织

院级层面成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、院感工作的副院长担任副主任委员，医务部、质量控制科、护理部、医院感染管理科、药学部、病案管理科、医学装备科、信息科、财务科、门诊部、急诊科负责人及临床、医技科室主任代表为成员。委员会主要职责为审定全院医疗质量管理规章制度、年度质控目标与考核标准，每季度召开专题会议分析医疗质量运行态势，研究解决重大医疗质量问题，部署质量改进专项工作。医疗质量管理委员会下设办公室在质量控制科，按每150张床位1名的标准配备6名专职质控人员，其中医疗质控3名、护理质控1名、病案质控1名、院感质控1名，负责日常质控计划制定、指标监测、检查考核、整改跟踪等具体工作。

（二）科级质控组织

各临床、医技科室成立