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门诊老年共病整合管理指南（2026版）

前言

随着人口老龄化进程的加速，老年共病患者的数量呈爆发式增长，已成为全球公共卫生领域的重大挑战。共病是指同一患者同时患有两种或两种以上慢性疾病，这些疾病之间可能存在相互联系，也可能独立存在。传统的单病种诊疗模式往往导致多重用药、治疗冲突医源性伤害以及医疗资源的浪费，无法满足老年共病患者复杂的整体健康需求。为了规范门诊老年共病的临床管理，提高医疗质量，改善患者预后及生活质量，特制定本指南。本指南基于最新的循证医学证据，结合老年医学特点，旨在为各级医疗机构门诊医师提供一套全面、系统、可操作的整合管理方案。

第一章门诊老年共病患者的综合评估

老年综合评估是老年共病管理的核心基石，它不同于传统的疾病导向评估，而是从多维角度全面关注老年人的躯体健康、功能状态、心理健康、社会支持及生活环境。在门诊环境中，由于时间限制，评估需具备针对性和高效性，建议采用分层、分步骤的评估策略。

1.1初始筛查与必评项目

所有65岁以上且患有两种及以上慢性病的门诊患者，在首次就诊或建立健康档案时，均应接受基础筛查。筛查内容应涵盖跌倒风险、认知功能、抑郁状态及营养状况。对于筛查阳性的患者，需进一步深入评估。

躯体功能评估：采用日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）量表评估患者的生活自理能力。ADL评分低于20分或IADL评分低于8分的患者，提示存