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病历书写规范实施细则

1.总则

1.1为规范本院医务人员病历书写行为，保障医疗质量与医疗安全，保护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范性文件，结合本院临床实际，制定本实施细则。

1.2本细则适用于本院所有注册执业医师、执业助理医师、规培医师、进修医师、实习医师、护士、医技人员及其他参与病历书写、管理的全体医务人员。

1.3病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，分为纸质病历与电子病历，二者具有同等法律效力。

1.4病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，严禁代签签名、抄袭复制无意义内容。

2.病历书写基本要求

2.1书写人员资格要求

（1）实习医师、试用期医师书写的所有病历，必须经过本院注册执业医师审阅、修改并签名确认后方可生效；

（2）进修医师由医务科对其执业资质、临床能力进行考核认定，合格后方可独立书写对应级别的病历；

（3）电子病历实行分级权限管理，根据人员职称、职务授予对应操作权限，未获得权限人员不得使用他人账号书写、修改病历。

2.2载体与格式要求

（1）纸质病历必须使用蓝黑墨水或碳