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《药品生产许可证》换发申请表

企业名称

××（应与营业执照一致）

住所（经营场所）

××（应与营业执照一致）

统一社会信用代码

××（应与营业执照一致）

药品生产许可证编号

法定代表人

××（应与营业执照一致）

身份证号码

联系电话

企业负责人

××

身份证号码

联系电话

生产负责人

××

身份证号码

联系电话

质量负责人

××

身份证号码

联系电话

质量受权人

××

身份证号码

联系电话

生产方式

□自行生产□委托生产□受托生产□原料药（注：请勾选并在下列表格填写具体情况）

自行生产

（A）

生产地址

生产车间名称

生产线名称

生产范围

委托生产

（B）

受托方名称

受托方生产地址

药品名称

批准文号

生产车间名称

生产线名称

委托有效期

年月日

年月日

年月日

受托生产

（C）

委托方名称

委托方注册地址

药品名称

批准文号

生产车间名称

生产线名称

委托有效期

年月日

年月日

年月日

原料药

（D）

生产地址

生产车间名称

生产线名称

生产范围

情况

说明（请勾选）

1.是否涉及疫苗、血液制品、无菌药品生产范围

□涉及□不涉及

2.换证期间是否存在申请变更许可事