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传统医学师承出师考核申请表

姓名

性别

民族

出生

年月

籍贯

出生

地点

参加工作时间

现从事主要职业

学历

学位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮政编码

联系电话

传真

电子邮件地址

个人简历

起止年月

学习（工作）单位

肄

毕业

结

指导老师

姓名

指导老师

单位

指导老师

职称

指导老师

工作年限

指导老师

联系电话

指导老师

通讯地址

指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长

指导老师

意见

签名：

年月日

核准指导老师执业的卫生健康行政部门（或省直医疗机构）初审意见

印章

年月日

省中医药

管理局

审核意见

印章

年月日

1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4.个人简历应从小学写起。

附件2

传统医学医术确有专长考核申请表

姓名

性别

民族

出生

年月

籍贯

出生

地点

参加工

作时间

现从事主要职业

学历

学位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址