精神药品知情同意书.docx

精神药品知情同意书

姓名：________性别：____年龄：____籍贯：________职业：________

联系电话：________身份证号：________________住址：________________

病历号：________过敏史：________________现病史：________________

诊断结果：________________

一、知情告知事项

（一）使用精神药品的必要性

根据您目前的疾病诊断、临床症状评估及各项辅助检查结果，经治疗组医师集体讨论，认为您目前的病情需要使用精神药品进行干预治疗，具体原因如下：

1.您所患疾病为慢性/急