淋巴结超声穿刺知情同意书.docx

淋巴结超声穿刺知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：_________________________

患者姓名：_________性别：____年龄：____病案号/ID号：_________

联系电话：_________________________住址：_________________________

临床诊断：_________________________拟行操作名称：超声引导下淋巴结穿刺活检术

临床指征说明：

您此次因____（如影像学提示淋巴结异常肿大、不明原因发热伴淋巴结肿大、怀疑肿瘤淋巴转移、需明确淋巴结病变病理类