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简化无伤残工伤私了协议书（6篇）

简化无伤残工伤私了协议书（精选6篇）

简化无伤残工伤私了协议书篇1

甲方（单位）：_____

乙方（工人）：_____

____年__月__日___在__楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从_层乘室外人货电梯下来，去_北侧水电库房换工具，为抄近路准备从楼内穿过，途经_段南侧黄沙堆时，被楼上掉下的临边防护钢筋网片砸中，_受伤后，公司及时派人将其送入__诊治，现基本恢复_于_年月中旬出院，现据__本人愿意经双方协商，达成如下协议：

公司承担___年__月__日~__年__月中旬在院期间的全部药费、护理费、误工费和伙食营养费共计___元合计：（大写：___整）。

公司另外补助_的日后误工费、后期手术费及其它各项费用共计___（大写：_元），__同意一次性处理，__领取一次性补助款后，自愿与公司劳务单位解除所有劳动合约，离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术，日后同公司及劳务用工单位不在发生任何的费用纠缠。日后不在向任何部门和单位投诉，若再投诉相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系，用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。

本协议双方签字认可后，具有法律效力。本协议一式四份，劳务用工单位，伤者家属，伤者及家属代表各保留一份。

报___一份。

单位负责人签字：

伤者签字：

伤者家属代表签字：

___