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毒麻药知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

术前诊断：________________________拟行手术名称：________________________

麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部浸润麻醉□镇静/镇痛麻醉□其他：________

麻醉医师：__________谈话日期：______年____月____日____时____分

一、麻醉实施的必要性与基本前提说明

麻醉是外科手术及侵入性诊疗操作顺利开展的必要保障，核心目标是通过药物及技术手段消除操作过程中的疼痛、抑制不良应激反应、维持生命体征稳定，同时为术者创造良好操作条件。本次麻醉方案由麻醉科医师基于您的术前诊断、手术类型、年龄、体重、基础疾病史、过敏史、重要脏器功能状态等信息综合评估后制定，可最大程度匹配您的个体情况。

需特别说明：麻醉药物多属于国家严格管制的麻醉药品、第一类精神药品范畴，其使用全程受《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》等法规约束，由取得麻醉药品处方权的专业医师按需开具、双人核对后使用，术后剩余药品及空安瓿全部按规范回收销毁，不存在违规使用、外流风险。

二、不同麻醉方式的基本原理与预期风险告知

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