如何加强慢病患者粘性照护-简版.docx

如何加强慢病患者粘性：做有温度的照护，而不是机械的随访（简版）

（简版）

目录

第一章调研概述

第二章现状速览：慢病患者粘性困境

第三章问题聚焦：任务化随访的核心矛盾

第四章措施方案：深入·浅出·共情+制度化+绩效改革+AI赋能

第五章三轮验证摘要

第六章总结与下一步

第一章调研概述

一、调研背景

当前我国慢病患者总数已达4亿，慢病导致的死亡占居民总死亡比例超过80%，相关医疗支出约占总支出的70%。面对庞大的慢病人群，国家持续加大政策推进力度。2025年，国家卫健委等六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号），提出14项举措，要求到2027年实现全流程健康管理服务。2026年，273号文进一步深化家庭医生签约服务，推动从全科单打走向全专协同，服务内容更深、随访频次更高、病种范围更宽。

然而，在政策大力推进的同时，一个现实的运营难题始终困扰着基层医疗机构：患者入组不难，长期留存很难。不少机构投入人力搭建慢病管理板块，硬件配置齐全、档案系统落地、各类随访表单准备到位，但患者经过几次随访后便逐步失联——通知复诊常常缺席、居家监测敷衍了事、电话随访仅简单应付。医护投入大量时间打电话、发提醒，工作量肉眼可见，但患者真实粘性始终难以提升。

本报告围绕如何加强慢病患者粘性：做有温度的照护，而不是机械的随访这一